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MODULO D'ISCRIZIONE A.N.E.D. SPORT

ANED SPORT – SCHEDA D’ISCRIZIONE ANNO 2008/2009

 

c RINNOVO                                                    c NUOVA ISCRIZIONE

 

COGNOME………………………………………………………….. NOME………………………………………………………………………………

NATO/A A ………………………………………………………………………………….. IL ……………./………………/……………………………

ABITANTE A …………………………………………………………………………………………………………. PROV………………………………

VIA……………………………………………………………………………………………….n°……………………… C.A.P…………………………….

TEL………………………………………………….CELL…………………………………………………FAX………………………………………………

E-MAIL: ……………………………………………………………………………………………….

DIALIZZATO/A DAL ……………………………………… CENTRO DIALISI ………………………………………………………………………

TRAPIANTATO/A IL ……………………………………………. ORGANO TRAPIANTATO…………………………………………………..

CHIEDO DI ESSERE ISCRITTO ALL’A.N.E.D. SPORT PER LE DISCIPLINE:

c TENNIS          c TENNIS TAVOLO        c CICLISMO     c ATLETICA      c NUOTO

                         c CALCIO A 5          c CALCIO          c VOLLEY          c BOWLING     c BOCCE

                         c PETANQUE         c SCI DA FONDO           c SCI ALPINO  c GOLF             

c Ho intenzione di partecipare ai GIOCHI ITALIANI DIALIZZATI E TRAPIANTATI che si terranno a Novara il 15-16-17 maggio 2009 e

c se vinco le selezioni                                                c in ogni caso

c ai GIOCHI MONDIALI TRAPIANTATI GOLD COAST (AUSTRALIA) che si terranno dal 22 al 30 agosto 2009.

Consento al trattamento e l’aggiornamento dei miei dati personali, anche sensibili, per quanto necessario agli scopi statutari dell’ANED.Data……………………………………………………………                 Firma ……………………………………………………………………………